---
title: "Взрослые пациенты с раком — начальное лечение униполярной"
tags:
  - депрессия
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Аффективные расстройства и депрессия"
hub: "[[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]"
---

# Взрослые пациенты с раком — начальное лечение униполярной


> **Раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Авторы:Дональд Л. Розенштейн, доктор медициныЗев Накамура, доктор медицины Редактор раздела:Джонатан М. Сильвер, доктор медицины Заместитель редактора:Дэвид Соломон, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ —

Депрессивные симптомы часто встречаются у пациентов с раком. Депрессия может возникать не только из-за психологического бремени, связанного с изменяющей жизнью и/или угрожающей жизни болезни, но и биологические последствия рака и его лечения могут вызывать депрессию. Униполярная большая депрессия (большое депрессивное расстройство) связана с снижением переносимости и соблюдения лечения рака, увеличением затрат на медицинское обслуживание и сокращением общей выживаемости [1-8]. Эти проблемы подчёркивают важность раннего выявления депрессии и активного её лечения.

Однако депрессию часто недооценивают или отвергают как «подходящую» реакцию. Среди пациентов с раком подгруппы с более высоким уровнем депрессии, но с меньшей вероятностью получают лечение, включают расовые меньшинства, сексуальные и гендерные меньшинства, а также тех, кто живёт в сельских или других неблагополучных районах [9-14].

В этой теме рассматривается начальное лечение депрессии у взрослых пациентов с активным, непрогрессированным, неметастатическим раком. Клинические особенности и диагностика депрессии у пациентов с активным раком, симптомы и факторы риска депрессии у взрослых, переживших рак, а также лечение депрессии в паллиативной помощи обсуждаются в других местах. (См.  разделы «Пациенты с раком: клинические особенности, оценка и диагностика униполярно-депрессивных расстройств» и  «Обзор психосоциальных проблем у взрослых, переживших рак», разделы «Депрессия » и  «Оценка и лечение депрессии в паллиативной помощи».)

ТЕРМИНОЛОГИЯ —

Термин «депрессия» может быть запутанным, поскольку он может относиться к состоянию настроения, синдрому или психиатрическому расстройству (таблица 1). (См.  раздел «Депрессия у взрослых: клинические признаки и диагностика», раздел «Определения депрессии».)

СОВМЕСТНЫЙ УХОД —

Совместное лечение депрессии у пациентов с раком — это команда лечения, которая обычно включает онколога (или врача первичной помощи), который назначает антидепрессанты; кейс-менеджера, такого как медсестра или социальный работник, который координирует уход и проводит психотерапию (например, терапию решения проблем или поведенческую активацию); и специалиста по психическому здоровью (например, психиатра), который проводит консультации и надзор [15].

Для онкологических пациентов совместное лечение, по-видимому, полезно при депрессии. Многочисленные рандомизированные исследования показывают, что улучшение депрессии лучше при совместном уходе, чем при обычном уходе [16,17]. Однако методологические ограничения и гетерогенность исследования ограничивают определенность размера эффекта.

Дополнительная информация о пользе модели совместного ухода при депрессии обсуждается отдельно. (См.  раздел «Большое депрессивное расстройство у взрослых: подход к первичному лечению», раздел «Вмешательства на уровне системы и совместная помощь».)

ВЫБОР СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ

Предпочтительный подход к лечению

●**Психотерапия и антидепрессанты** – При острой депрессии у пациентов с раком мы рекомендуем комбинированное лечение с психотерапией и антидепрессантом [15,18]. Однако сама психотерапия является разумной альтернативой для пациентов, которые отказываются или не переносят антидепрессанты, а также для лёгкой и умеренной депрессии. Кроме того, лечение только антидепрессантом является разумным для пациентов, которые отказываются или не могут получить доступ к психотерапии. Тип рака (органная система) не влияет на нашу конкретную схему лечения депрессивного синдрома [19,20]. Однако некоторые антидепрессанты избегаются или применяются с осторожностью в зависимости от системы органов, поражённых раком и сопутствующей болезнью, а некоторые антидепрессанты выбираются преимущественно на основе сопутствующих заболеваний. Комбинированное лечение с антидепрессантами и психотерапией, или монотерапия с любым из компонентов, соответствует рекомендациям по лечению [19,21].

●**Эффективность** – Ограниченные данные подтверждают сочетание психотерапии и антидепрессанта при депрессии у пациентов с раком. В 12-недельном рандомизированном исследовании нарративная терапия плюс эсциталопрам (10 или 20 мг/день) сравнивалась с обычным лечением плюс эсциталопрам у 72 пациентов с неметастатическим раком и депрессивным расстройством [22]. Психотерапия проводилась в еженедельных сеансах продолжительностью 45 минут и была сосредоточена на горе, переходе от здоровья к болезни и экзистенциальных проблемах. Хотя улучшение депрессии в обеих группах было сопоставимо, комбинированное лечение было лучше в отношении физических, эмоциональных и когнитивных симптомов; роль и социальное функционирование; и качество жизни. Кроме того, нарративная терапия не является устоявшейся психотерапией для общей популяции пациентов с депрессией, и преимущество комбинированного лечения могло быть более заметным при устоявшейся психотерапии, такой как когнитивно-поведенческая терапия, а также при более широком объёме выборки. Комбинированная терапия была более тщательно изучена в общей популяции, у которой, по-видимому, обладает более высокой эффективностью.

Психотерапия — Мы рекомендуем психотерапию для пациентов с раком и депрессией на основе рандомизированных исследований в общей популяции, которые поддерживают использование психотерапии при депрессии. (См.  раздел «Большое депрессивное расстройство у взрослых: подход к начальному лечению», раздел «Эффективность психотерапии».)

Кроме того, многочисленные исследования показывают, что психотерапия может снижать депрессию у пациентов с раком [16,23,24]. В качестве примера мета-анализ (n>3300) показал, что снижение депрессии было выше у тех, кто получал индивидуальную или групповую когнитивно-поведенческую терапию, чем обычное лечение, а клинический эффект был небольшим или умеренным (стандартизированная средняя разница -0,27, 95% ДИ -0,52 до -0,02) [25]. Однако гетерогенность между исследованиями была значительной.

Мы выбираем психотерапию из числа тех, кто доказал эффективность у пациентов с раком и депрессией и/или в общей популяции депрессивных пациентов (таблица 2). Конкретный выбор обычно зависит от доступности и предпочтений пациента.

Рандомизированные исследования у пациентов с раком показывают, что эффективность различных устоявшихся психотерапий при тяжёлой депрессии, связанной с раком, сопоставима [26,27]. Аналогично, рандомизированные исследования в общей популяции пациентов с униполярной депрессией также показывают, что различные психотерапии могут быть эффективными, а различия в эффективности минимальны в лучшем случае. Эти испытания обсуждаются отдельно. (См.  раздел «Большое депрессивное расстройство у взрослых: подход к начальному лечению», раздел «Выбор конкретной психотерапии».)

Многих онкологических пациентов с депрессией направляют к специалисту по психическому здоровью для проведения психотерапии. Тем не менее, онколог и/или онкологический социальный работник могут помочь изменить проблемное поведение, мысли и чувства, решая следующие вопросы и используя базовые психотерапевтические компоненты [28]:

●Вопросы

•Неопределённость относительно fМатуре

•В поисках смысла

•Справляться с утратой

●Компоненты

•Создание терапевтического альянса

•Обучение пациентов о плане лечения рака

•Эмоциональная поддержка

•Рассмотрение качества межличностных отношений

•Помощь в решении проблем

Мы рекомендуем очную психотерапию вместо цифровых форматов. Несмотря на эффективность цифровых психотерапий для лечения депрессии у онкологических пациентов [29], мы рассматриваем эти применения как дополнительные вмешательства для пациентов с униполярной большой депрессией (крупным депрессивным расстройством). Дополнительная информация о интернет-психотерапии обсуждается в других местах. (См.  раздел «Большое депрессивное расстройство у взрослых: лечение с помощью дополнительных вмешательств», раздел «Психотерапия на основе интернета».)

Антидепрессанты

Показания — Мы рекомендуем принимать антидепрессанты пациентам с раком и депрессией. К показаниям относятся предпочтение пациентов к антидепрессантам, отсутствие доступа к психотерапии и отсутствие ответа на психотерапию во время предыдущих эпизодов депрессии.

Антидепрессанты обычно назначаются пациентам с раком [30]. Мета-анализ исследований у пациентов с раком (n>300 000) показал, что препараты назначались примерно 16 процентам [31].

Несколько рандомизированных исследований показывают, что у пациентов с раком антидепрессанты могут быть эффективны при депрессии. Например, три метаанализа исследований, обычно дливших от шести до восьми недель, сравнивали антидепрессанты (например, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина [СИОЗС]) с плацебо в объединённых выборках от 450 до 635 пациентов и показали, что [16,20,32]:

●Снижение острой депрессии у пациентов с раком большее при применении антидепрессантов по сравнению с плацебо, а клиническая польза умеренная или большая с стандартизированными средними различиями от -0,52 до -0,60. Однако гетерогенность между исследованиями значительна.

●Антидепрессанты эффективны при депрессии у пациентов с различными типами рака. Кроме того, эффективность СИОЗС, трициклических препаратов и миртазапина сопоставима.

●Прекращение лечения из-за побочных эффектов сопоставимо с антидепрессантами и плацебо.

Антидепрессанты также эффективны при депрессии в общей популяции. (См.  раздел «Большое депрессивное расстройство у взрослых: подход к начальному лечению», раздел «Эффективность антидепрессантов».)

Опасения, что антидепрессанты могут увеличить риск рака, не имеют оснований. Исследования случай-контроль и другие эпидемиологические исследования показывают, что антидепрессанты не связаны с повышением риска рака [33].

Выбор антидепрессанта — Как и в обычной популяции, первым выбором антидепрессанта для лечения депрессивных расстройств у пациентов с раком обычно является СИОЗС, такой как эсциталопрам или сертралин; СИОЗС обычно более переносимы, чем другие классы антидепрессантов (таблица 3) [15,18,21,34]. Кроме того, СИОЗС были более широко изучены и назначены пациентам с раком, чем другие антидепрессанты [16,20,31-33], и лечение первой линии СИОЗС соответствует рекомендациям по лечению [21]. (См.  раздел «Большое депрессивное расстройство у взрослых: первичное лечение антидепрессантами», раздел «Общие предпочтения к СИОЗС».)

Разумные альтернативы, которые регулярно используются, включают ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина (СИОЗН; например, венлафаксин и десвенлафаксин), атипичные антидепрессанты (например, бупропион или миртазапин) и модуляторы серотонина (например, вилазодон или вортиоксетин) [18,21,33,34]. Миансерин, который недоступен в США, также является разумным выбором с учётом эффективности в нескольких испытаниях [32,33]. Нет явных различий в эффективности антидепрессантов при лечении депрессивных расстройств у пациентов с раком или общей популяции пациентов с депрессией [32,35]. Однако рандомизированные исследования в основном сравнивали антидепрессант с плацебо, а не с другим антидепрессантом.

На выбор антидепрессанта влияют и другие факторы:

●**Сопутствующие заболевания** – Сопутствующие общие медицинские состояния могут требовать избегания некоторых антидепрессантов или их осторожного применения (таблица 4).

Нейтропения, являющаяся распространённым побочным эффектом цитотоксичной терапии рака, не влияет на отбор антидепрессантов. Хотя в Управлении по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) выделено информация о назначении миртазапина (вкладыш в упаковку) содержит предупреждение об агранулоцитозе (нейтропении), оно основано на трёх случаях нейтропении у 2796 пациентов в ходе предмаркетинговых клинических испытаний [36]. Постмаркетинговый надзор не показал повышенного риска агранулоцитоза при применении миртазапина [37,38].

Кроме того, некоторые антидепрессанты могут быть предпочтительны из-за сопутствующих заболеваний. Например, расстройство употребления табака может быть поддано бупропиону, а расстройство употребления стимуляторов может реагировать на бупропион, циталопрам, флуоксетин, миртазапин и сертралин.

●**Использование тамоксифена** – Множественные виды рака, такие как рак молочной железы, лечатся тамоксифеном, который является пропрепаратом, преобразованным в активный метаболит эндоксифен печёночным ферментом цитохромом P450 2D6 (CYP2D6) [39-41]. Таким образом:

•Для пациентов с депрессией, принимающих тамоксифен, обычно применяют препараты, которые мало влияют на CYP2D6, такие как циталопрам, девенлафаксин, эсциталопрам, левомилнаципран, миртазапин, венлафаксин, вилазодон или вортиоксетин [42].

•Однако мы не регулярно прекращаем антидепрессанты, сильно ингибирующие CYP2D6, такие как бупропион, флуоксетин и пароксетин, у пациентов с эвтимической болью, начинающих тамоксифен  (таблица 5) [43].

Этот подход соответствует рекомендациям по лечению [21].

Среди пациентов, принимающих тамоксифен, СИОЗС и другие антидепрессанты, по-видимому, не влияют на клинически значимые исходы рака, такие как рецидив или смертность [21,44]. Хотя биологически вероятно, что эффективность тамоксифена снижается при воздействии антидепрессантов, несколько исследований показывают, что клиницистам не нужно отказывать антидепрессанты пациентам, получающим тамоксифен. Например, в обзоре было рассмотрено 15 исследований с более чем 94 000 пациенток, проходивших лечение тамоксифеном при раке молочной железы [45]. Во время наблюдения от 12 недель до пяти лет частота рецидивов и смертности рака молочной железы были сопоставимы у пациенток, которые получали или не получали антидепрессанты, сильно ингибирующие CYP2D6.

●**Применение противогрибковых препаратов** — профилактика системных грибковых инфекций обычно назначается пациентам с высоким риском с гематологическими опухольными заболеваниями и пациентам, получившим трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток; некоторые из этих противогрибковых препаратов умеренно или сильно ингибируют печеночный фермент CYP450 3A4. Для пациентов, лечащихся противогрибковыми препаратами и страдающих депрессией, мы стараемся избегать использования антидепрессантов с интенсивным метаболизмом 3A4, таких как циталопрам, тразодон и вилазодон [41,43].

●**Употребление других препаратов** — Серотониновый синдром, также называемый токсичностью серотонина, является потенциально опасным для жизни состоянием, связанным с повышенной серотонинергической активностью в центральной нервной системе. Пациенты с раком могут получать один или несколько серотонинергических препаратов (например, ондансетрон от тошноты и фентанил, меперидин или трамадол ) [15]. Добавление серотонинергического антидепрессанта может увеличить риск серотонинового синдрома, который можно снизить с помощью несеротонинергического антидепрессанта, такого как бупропион. Примеры агентов, способных вызвать серотониновый синдром, приведены в таблице (таблица 6).

Специфические взаимодействия конкретного препарата с другими препаратами можно определить, используя программу лекарственных взаимодействий , включённую в UpToDate. К этой программе также можно получить доступ на странице онлайн-поиска UpToDate или через отдельные темы информации о лекарствах (также называемые монографиями) в разделе «Лекарственные взаимодействия».

●**Специфические симптомы** – Одна из стратегий выбора конкретного антидепрессанта заключается в сопоставлении профиля побочных эффектов препарата с выраженными симптомами, связанными с раком или депрессией (алгоритм 1):

• **Анорексия, тошнота или диарея** — у пациентов, проходящих лечение, могут возникать желудочно-кишечные симптомы. Если эти симптомы заметны, мы лечим депрессивный синдром миртазапином [30,33,34,46]. Напротив, мы избегаем антидепрессантов, которые часто вызывают токсичность желудочно-кишечного тракта, таких как СИОЗС, СИОЗС и модуляторы серотонина (таблица 3) [15].

• **Усталость **— усталость, связанная с раком, часто встречается. По сравнению с другими антидепрессантами, бупропион слабо стимулирует и активирует, и может быть полезен при усталости у онкологических пациентов с депрессией [33,34,46,47].

• **Вазомоторные симптомы** — вазомоторные симптомы часто встречаются у женщин с раком, особенно у тех, кто проходит гормональную терапию. Мужчины, проходящие лечение подавляющими андрогены, также могут испытывать приливы жара. СИОЗС и СИОЗС помогают справляться с вазомоторными симптомами.

•**Другие симптомы** — У некоторых пациентов с раком и депрессией могут быть другие проблемные симптомы (например, боль, бессонница или тревожность), которые могут повлиять на выбор фармакотерапии (таблица 7). Они обсуждаются отдельно. (См.  раздел «Большое депрессивное расстройство у взрослых: первичное лечение антидепрессантами», раздел «Лечение специфических симптомов».)

Для онкологических пациентов с депрессией выбор антидепрессанта часто зависит от истории реакции или побочных эффектов предыдущих антидепрессантов.

Введение — мы начинаем применять антидепрессанты и корректируем дозы с учётом общего лечения пациента. Например:

●Начало приёма нового антидепрессанта в течение нескольких дней после запланированной системной терапии, направленной на рак, может затруднить различие побочных эффектов системной терапии рака и поддерживающих препаратов (например, кортикостероидов, противогрибковых препаратов, противорвотных и антибиотиков) от побочных эффектов антидепрессантов (например, тревожность, бессонница и тошнота).

●Введение антидепрессанта в течение нескольких дней после операции может быть контрпродуктивным, поскольку хирургическая команда может держать психотропные препараты в дни до и после процедуры (таблица 8), в зависимости от класса препарата и тяжести заболевания. (См.  раздел «Периоперационное лечение», раздел «Психотропные препараты».)

●Лекарственные препараты с ограниченным временем (например, опиоидные анальгетики) могут добавляться после операции, что может привести к новым побочным эффектам и/или неожиданным взаимодействиям лекарств с лекарством.

Для пациентов, проходящих активное лечение рака, антидепрессанты должны применяться в низких дозах и титровать Постепенно. Титрование до нижней границы целевого диапазона дозы может быть достигнуто относительно быстро (например, увеличивать дозу каждые три-семь дней при допустимой переносмености), тогда как титрование в эффективном диапазоне дозы должно происходить более постепенно (например, увеличивать дозу каждые две-четыре недели), чтобы дать достаточно времени для оценки пользы и достижения минимально эффективной дозы.

Как и при начале приёма антидепрессантов, мы координируем титрование дозы с онкологической медицинской службой пациента, чтобы лучше различать преимущества и побочные эффекты антидепрессанта от других методов лечения. Хотя титрование часто может проходить более агрессивно в стационарных условиях благодаря более тщательному контролю, пациенты также могут подвергаться большему числу онкологических процедур и медикаментов во время стационарных госпитализаций, что делает агрессивные коррекции антидепрессантов менее реалистичными.

Кроме того, мы оцениваем симптомы депрессии в течение недель, а не дней, чтобы сообщить, когда необходимы дальнейшие корректировки дозы. Острые стрессоры, возникающие во время лечения рака, такие как знание о прогрессировании заболевания или необходимость преждевременного прекращения терапии рака из-за токсичности, могут вызвать относительно кратковременное обострение симптомов депрессии.

Информация о введении определённых антидепрессантов обсуждается в отдельных темах UpToDate о лекарствах, а также в следующих темах:

● (См. «Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: фармакология, применение и побочные эффекты».)

● (См.  «Ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина: фармакология, применение и побочные эффекты».)

● (См. «Атипичные антидепрессанты: фармакология, назначение и побочные эффекты».)

● (См. «Модуляторы серотонина: фармакология, применение и побочные эффекты».)

Комплементарные, интегративные и дополнительные терапии — Для онкологических пациентов, получающих стандартное лечение депрессии с помощью психотерапии и/или антидепрессантов, мы рекомендуем использовать одну или несколько дополнительных методов дополнительной, комплементарной и интегративной терапии. Несколько интегративных терапий могут использоваться одновременно; Конкретный выбор зависит от предпочтений пациента и доступности. Назначение этих дополнительных процедур соответствует множеству рекомендаций по лечению [21,48-50].

Многочисленные рандомизированные исследования низкого качества показывают, что несколько комплементарных и интегративных терапий могут быть полезны у пациентов с раком с депрессивными симптомами. На основе этих исследований мы предлагаем следующие методы лечения [48,49,51]:

●**Физические упражнения** — это форма физической активности, которая планируется, структурирована и повторяется, и направлена на улучшение или поддержание одного или нескольких компонентов физической подготовки [52]. Если нет противопоказаний, мы рекомендуем заниматься физическими упражнениями для всех пациентов с депрессией, в рамках любых ограничений, наложенных раком или его лечением.

Многочисленные рандомизированные исследования показывают, что физическая активность полезна при депрессии у пациентов с раком [53]. В мета-анализе исследований, продолжавшихся от шести недель до одного года (n = 928 пациентов), физические упражнения улучшили депрессию сильнее, чем обычное лечение, а клинический эффект был умеренным или большим (стандартизированная средняя разница 0,7, 95% ДИ 0,5-0,8) [54]. Однако гетерогенность между исследованиями была значительной. Физические упражнения также помогали при тревожности и улучшении качества жизни.

Информация о назначении физических упражнений и их эффективности в общей популяции пациентов с тяжёлой депрессией обсуждается отдельно. (См.  раздел «Большое депрессивное расстройство у взрослых: лечение с помощью дополнительных вмешательств», раздел «Упражнения и физическая активность».)

● **Яркая световая терапия** — ярко-световая терапия является стандартным методом лечения сезонного аффективного расстройства и также доказала свою эффективность при несезонной униполярной депрессии. В исследовании, в котором 62 пациента с раком случайным образом выбрали яркую световую терапию, когнитивную терапию или лист ожидания, улучшение состояния депрессии было выше при яркой световой терапии, чем в списке ожидания [55]. Однако когнитивная терапия превосходила яркую световую терапию.

Дополнительная информация о терапии ярким светом обсуждается в контексте общей популяции пациентов с депрессией и пациентов с сезонным аффективным расстройством. (См.  разделы «Большое депрессивное расстройство у взрослых: лечение дополнительными вмешательствами», раздел «Яркая световая терапия » и  «Сезонное аффективное расстройство: лечение».)

● **Интервенции, основанные на осознанности** — интервенции на основе осознанности часто основаны на медитации, которая включает целенаправленное, неосуждающее внимание к настоящему моменту, включая собственные мысли и чувства. Конкретные вмешательства с использованием медитации включают снижение стресса на основе осознанности и устоявшуюся психотерапию (когнитивную терапию, основанную на осознанности).

Многочисленные рандомизированные исследования показывают, что у пациентов с раком интервенции, основанные на осознанности, могут смягчить депрессию [56-59]. Например, два метаанализа исследований продолжительностью от 6 до 12 недель сравнивали интервенции, основанные на осознанности, с обычным уходом в объединённых выборках из 1097 и 1874 пациентов с раком [60,61]. Снижение депрессии было более сильным при активном лечении, а польза была либо небольшой или умеренной (стандартизированная средняя разница -0,32, 95% ДИ -0,58 до -0,06) [60], либо умеренной и большой (стандартизированная средняя разница -0,73, 95% ДИ -1,00 до -0,46) [61]. Однако качество исследований ограничивает достоверность этого результата.

Дополнительная информация о медитации самостоятельно или в контексте психотерапии (когнитивная терапия, основанная на осознанности), обсуждается отдельно. (См.  разделы «Униполярная депрессия у взрослых: исследовательское и нестандартное лечение», раздел «Медитация » и  «Большая униполярная депрессия: лечение с помощью когнитивной терапии на основе осознанности».)

●**Музыкальная терапия** – Музыкальная терапия проводится обученными, аккредитоваными музыкальными терапевтами; Вмешательства включают прослушивание музыки, игру на инструменте, пение или сочинение музыки.

Несколько рандомизированных исследований показывают, что сочетание музыкальной терапии со стандартным лечением может снизить депрессию у пациентов с раком [62]. В мета-анализе исследований у пациентов с раком (n>1000), дливших от 1 до 30 дней, снижение депрессии было выше у тех, кто получал музыкальную терапию плюс стандартное лечение, чем у тех, кто получал стандартное лечение отдельно, а клинический эффект был небольшим или умеренным (стандартизированная средняя разница -0,41, 95% ДИ -0,67 до -0,15) [51]. Однако включённые исследования содержали значительный риск смещения.

●**Релаксация** — техники релаксации направлены на противодействие стрессовой реакции организма и могут включать [48]:

•Прогрессивная мышечная релаксация — сокращение и расслабление различных групп мышц, начиная с лица и систематически спускаясь вниз по телу к стопам.

•Направляемые образы — воображение красивых или спокойных мест.

•AutogenIC тренировка – визуализация и создание состояния тепла и тяжести по всему телу.

Доказательства того, что релаксация может помочь облегчить депрессию у пациентов с раком, включают два рандомизированных исследования (всего n = 492), которые сравнивали прогрессивное мышечное расслабление с обычным лечением [63]. Каждое исследование показало, что улучшение депрессии было преимущественным при прогрессирующем мышечном расслаблении.

Дополнительная информация о релаксации обсуждается отдельно в контексте лечения общей популяции пациентов с большим депрессивным расстройством. (См.  раздел «Большое депрессивное расстройство у взрослых: лечение с помощью дополнительных вмешательств», раздел «Другие вмешательства».)

● **Тайцзи и цигун** – Тайцзи включает постоянные медленные, нежные движения, а также глубокие, медленные вдохи, и его сравнивают с «медитацией в движении» [48]. Тесно связанным вмешательством является цигун, и оба метода часто объединяют для оценки их эффективности при различных заболеваниях.

Для пациентов с раком и депрессией тайцзи или цигун могут снижать депрессию. В двух мета-анализах рандомизированных исследований (объединённые выборки = 540 и 760), продолжительностью от четырёх недель до шести месяцев, снижение депрессии было более заметным при тайцзи/цигун, чем при контрольных состояниях (например, при обычном уходе или растяжке) [64,65]. Клинические эффекты были незначительными или умеренными (размер эффекта -0,27, 95% ДИ -0,44 до -0,11 [64], а размер эффекта -0,32, 95% ДИ -0,59 до -0,04 [65]).

Дополнительная информация о тайцзи рассматривается отдельно в контексте лечения общей популяции пациентов с большим депрессивным расстройством. (См.  раздел «Большое депрессивное расстройство у взрослых: лечение с помощью дополнительных вмешательств», раздел «Тайцзи».)

●**Йога** – Компоненты йоги включают физические позы (асаны), дыхательные техники, медитацию/релаксацию, а также внутреннее сенсорное осознание и духовность [66]. Одним из преимуществ йоги является то, что как физическая активность позы можно адаптировать с учётом функциональных нарушений [67].

Многочисленные метаанализы рандомизированных исследований показывают, что йога может смягчать симптомы депрессии у пациентов с раком [67]. Один мета-анализ (всего n = 1486) показал, что снижение депрессии было выше при йоге, чем при контрольных состояниях (обычный уход, очередь ожидания или активные компараторы, такие как просвещение в области здоровья), а клиническая польза была небольшой или умеренной (размер эффекта -0,4, 95% ДИ -0,6–-0,3) [66]. Гетерогенность между исследованиями также была небольшой или умеренной.

Дополнительная информация о йоге обсуждается отдельно в контексте лечения общей популяции пациентов с большим депрессивным расстройством. (См.  раздел «Большое депрессивное расстройство у взрослых: лечение с помощью дополнительных вмешательств», раздел «Йога».)

Комплементарные и интегративные терапии также обсуждаются отдельно в контексте общей популяции онкологических пациентов. (См.  «Обзор практик комплементарной, альтернативной и интегративной медицины в онкологии, а также потенциальных рисков и вреда».)

МОНИТОРИНГ —

Мы рекомендуем регулярное наблюдение для мониторинга симптомов депрессии у пациентов с раком, продвижения терапевтического альянса, оценки положительных и побочных эффектов лечения и обеспечения соблюдения лечения. Частота определяется в первую очередь тяжестью болезни, которая описывается отдельно. (См.  раздел «Большое депрессивное расстройство у взрослых: подход к начальному лечению», раздел «Постоянный мониторинг и последующее наблюдение».)

Как и в общей популяции, мы обычно опираемся на девятипунктный опросник о здоровье пациентов (PHQ-9) для самоотчёта (таблица 9). Эта шкала находится в общественном достоянии (свободно доступна), валидируется и широко используется у пациентов с раком и общей популяции пациентов с тяжелой депрессией [68]. Разумные альтернативы PHQ-9 включают семипунктную шкалу «Шкала госпитализации и тревоги и депрессии» и 20-балльную шкалу депрессии Центра эпидемиологических исследований, которые также проводятся самостоятельно и находятся в общественном достоянии. Другие альтернативы, которые можно использовать, обсуждаются отдельно. (См.  разделы «Большое депрессивное расстройство у взрослых: подход к начальному лечению», раздел «Постоянный мониторинг и наблюдение » и  «Использование шкал для мониторинга симптомов и лечения депрессии (уход на основе измерений)».)

ПАЦИЕНТЫ, УСТОЙЧИВЫЕ К ЛЕЧЕНИЮ —

Многие пациенты с раком у которых присутствуют униполярная большая депрессия (большое депрессивное расстройство), не реагируют на первоначальное лечение, несмотря на достаточное лечение (например, антидепрессант в терапевтической дозе в течение шести-восьми недель). Лечение таких пациентов похоже на лечение в общей популяции пациентов с резистентной к лечению депрессией [46]. (См.  «Резистентная к лечению униполярная большая депрессия (большое депрессивное расстройство) у взрослых».)

КОГДА ОБРАЩАТЬСЯ К СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМУ УХОДУ —

Хотя онкологи и врачи первичной помощи часто могут лечить депрессивные расстройства у пациентов с раком, показания для направления пациента к психиатру или другому специалисту по психическому здоровью обычно включают следующее:

●Неопределённый диагноз депрессивного расстройства.

●Психотерапия назначается.

●Тяжёлая депрессия, которая может проявляться суицидальными мыслями и поведением, тяжёлым функциональным нарушением, психотическими особенностями или кататонией.

Тяжёлая тяжёлая депрессия у пациентов с раком может затруднить участие в жизненно важной онкологической помощи, лишить пациентов возможности заботиться о себе или подвергать риск суицидального поведения или причинения вреда другим. Необходимость срочного управления обсуждается отдельно.

●Сопутствующие психиатрические расстройства, такие как тревожность, расстройства личности и/или употребления психоактивных веществ присутствуют.

●Депрессия, устойчивая к лечению – пациент не отреагировал на первоначальное лечение.

(См.  раздел «Большое депрессивное расстройство у взрослых: подход к начальному лечению», раздел «Когда обращаться к специализированной помощи».)

Для этих клинических проблем направление в специализированное лечение соответствует рекомендациям по лечению [21].

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: депрессивные расстройства».)

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

●**Совместный уход** – Управление депрессией у пациентов с раком можно оптимизировать с помощью модели совместного ухода. (См. раздел «Совместный уход » выше.)

●**Предпочтительный подход** – При острой депрессии у пациентов с раком мы рекомендуем психотерапию плюс антидепрессант (степень 2C). Однако сама психотерапия является разумной альтернативой для пациентов, которые отказываются или не переносят антидепрессанты, а также для лёгкой и умеренной депрессии. Кроме того, лечение только антидепрессантом является разумным для пациентов, которые отказываются или не могут получить доступ к психотерапии. (См. выше раздел «Предпочтительный подход к лечению ».)

• **Психотерапия** — несколько психотерапий продемонстрировали эффективность при депрессии у онкологических пациентов и/или общей популяции пациентов с депрессией (таблица 2). Конкретный выбор обычно зависит от доступности и предпочтений пациента. (См. раздел «Большое депрессивное расстройство у взрослых: подход к начальному лечению», раздел «Выбор конкретной психотерапии».)

•**Антидепрессант** – Как и в общей популяции, наш первоначальный выбор антидепрессанта обычно представляет собой селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС), такой как эсциталопрам или сертралин, исходя из общего превосходства СИОЗС по сравнению с другими классами антидепрессантов (таблица 3). Однако к разумным альтернативам, которые часто применяются, являются ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина (СИОЗН; например, венлафаксин и десвенлафаксин), атипичные антидепрессанты (например, бупропион или миртазапин) и модуляторы серотонина (например, вилазодон или вортиоксетин). (См.  раздел «Большое депрессивное расстройство у взрослых: первичное лечение антидепрессантами», раздел «Общие предпочтения к СИОЗС».)

Для некоторых онкологических пациентов с депрессией выбор антидепрессанта зависит от факторов, отличных от переносимости, включая сопутствующие заболевания (таблица 4), использование тамоксифена или противогрибковых препаратов, а также специфические симптомы (алгоритм 1). (См. раздел «Выбор антидепрессанта » выше.)

● **Комплементарные и интегративные терапии** — мы рекомендуем пациентам с раком, проходящим психотерапию и/или фармакотерапию для лечения депрессии, также использовать одну или несколько комплементарных и интегративных терапий в зависимости от их предпочтений и доступности. Конкретные дополнительные варианты включают упражнения, интервенции на основе осознанности, музыкотерапию и йогу. Несколько интегративных терапий могут использоваться одновременно; Конкретный выбор зависит от предпочтений пациента и доступности. (См. выше раздел «Комплементарные, интегративные и дополнительные терапии».)

● **Депрессия, устойчивая к лечению** – Пациенты с раком с тяжёлой депрессией могут не восстановиться после первоначального лечения. Лечение таких пациентов похоже на лечение в общей популяции пациентов с депрессией, устойчивой к лечению. (См. «Резистентная к лечению униполярная большая депрессия (большое депрессивное расстройство) у взрослых».)

●**Направление в специализированное отделение** — К указаниям для направления пациента к психиатру или другому специалисту по психическому здоровью относятся неуверенность в диагнозе депрессивного расстройства, лечение с помощью психотерапии и устойчивость к лечению депрессии. (См. выше в разделе «Когда обращаться к специализированной помощи ».)

# ССЫЛКИ

* Mausbach BT, Decastro G, Schwab RB и др. Использование медицинских услуг и стоимость у взрослых онкологических пациентов с тревожностью и депрессией. Депрессивная тревога 2020; 37:908.
* Маусбах BT, Ирвин СА. Депрессия и использование медицинских услуг у пациентов с раком. Психоонкология 2017; 26:1133.
* Маусбах BT, Yeung P, Bos T, Ирвин SA. Затраты на здравоохранение при депрессии у пациентов с диагнозом рак. Психоонкология 2018; 27:1735.
* Коллеони М, Мандала М, Перуццотти Г и др. Депрессия и степень принятия адъювантных цитотоксических препаратов. Lancet 2000; 356:1326.
* Нироп К.А., Дил А.М., Шахар С.С. и др. Токсичности, сообщаемые пациентами во время схем химиотерапии в современной клинической практике раннего рака молочной железы. Онколог 2019; 24:762.
* Сатин Дж.Р., Линден В., Филлипс М.Дж. Депрессия как предиктор прогрессирования заболевания и смертности у пациентов с раком: мета-анализ. Рак, 2009; 115:5349.
* Ван С, Ван Н, Чжун Л и др. Прогностическая значимость депрессии и тревожности для рецидивов и смертности рака молочной железы: систематический обзор и мета-анализ 282 203 пациентов. Mol Psychiatry 2020; 25:3186.
* Киссане DW. Непризнанная и нелеченная депрессия в онкологической помощи. Lancet Psychiatry 2014; 1:320.
* Бёррис Дж.Л., Андриковски М. Различия в психическом здоровье между выжившими после рака в сельской и несельской местности: предварительное исследование. Психоонкология 2010; 19:637.
* Андриковски МА, Стеффенс РФ, Буш ХМ, Такер ТК. Различия в результатах психического здоровья среди выживших после рака лёгких, связанные с сельской местностью проживания. Психоонкология 2014; 23:428.
* Конли CC, МакИнтайр М, Деккерс С. и др. Социально-экономические различия в рекомендациях и получении психосоциальных услуг среди молодых чернокожих переживших рак груди. Поддержка Cancer 2022; 30:5557.
* Камен С, Мустиан К.М., Дозье А и др. Различия в психологических страданиях, влияющие на лесбиянок, геев, бисексуалов и трансгендерных выживших в раке. Психоонкология 2015; 24:1384.
* Apenteng BA, Hansen AR, Opoku ST, Mase WA. Расовые различия в эмоциональном стрессе среди выживших после рака: инсайты из Национального опроса тенденций в области здравоохранения (HINTS). J Cancer Educ 2016.
* Трейгер Л., Кэннон С., Китинг Н.Л. и др. Различия между расой по полу в симптомах депрессии и использовании психосоциальных услуг среди не-латиноамериканских чернокожих и белых пациентов с раком лёгких. J Clin Oncol 2014; 32:107.
* Питман А., Сулеман С., Хайд Н., Ходжкисс А. Депрессия и тревожность у пациентов с раком. BMJ 2018; 361:k1415.
* Li M, Kennedy EB, Byrne N и др. Систематический обзор и мета-анализ совместных вмешательств при депрессии у пациентов с раком. Психоонкология 2016.
* Шарп М, Уокер Дж, Холм Хансен С и др. Интегрированное совместное лечение при сопутствующей большой депрессии у пациентов с раком (SMaRT Oncology-2): многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование эффективности. Lancet 2014; 384:1099.
* Хеффернан С.П., Алиси Й., Брайтбарт В.С., и Ледерберг М.С. Психоонкология. В: Всеобъемлющий учебник по психиатрии Каплана и Садока, десятое издание, Садок Б.Дж., Садок Вирджиния и Руис П. (ред.), Wolters Kluwer, Филадельфия, 2017. Том II, стр. 2250.
* Институт медицины. Психиатрические службы. В: Онкологический уход для всего пациента: удовлетворение потребностей в психосоциальном здоровье (2008), Adler NE, Page EK (ред.), The National Academies Press, Вашингтон, округ Колумбия, 2008. стр. 81.
* Ostuzzi G, Benda L, Costa E, Barbui C. Эффективность и приемлемость антидепрессантов на континууме депрессивного опыта у пациентов с раком: систематический обзор и мета-анализ. Cancer Treat Rev 2015; 41:714.
* Li M, Kennedy EB, Byrne N и др. Управление депрессией у пациентов с раком: клиническое руководство. J Oncol Pract, 2016; 12:747.
* Родригес Вега Б., Палао А., Торрес Г., и др. Комбинированная терапия против обычного лечения депрессии у онкологических пациентов: рандомизированное контролируемое исследование. Психоонкология 2011; 20:943.
* Ся С. Влияние когнитивно-поведенческого стресса на тревогу, депрессию и качество жизни у пациентов с колоректальным раком после резекции опухоли: рандомизированное, контролируемое исследование. Ir J Med Sci 2023; 192:1637.
* Beutel ME, Weißflog G, Leuteritz K и др. Эффективность краткосрочной психодинамической психотерапии (STPP) у пациентов с депрессивным раком молочной железы: результаты рандомизированного контролируемого многоцентрового исследования. Энн Онкол 2014; 25:378.
* Джассим GA, Догерти С, Уитфорд DL, Хашан AS. Психологические вмешательства для женщин с неметастатическим раком молочной железы. Cochrane Database Syst Rev. 2023; 1:CD008729.
* Blanco C, Markowitz JC, Hellerstein DJ и др. Рандомизированное исследование межличностной психотерапии, терапии решения проблем и поддерживающей терапии при тяжёлом депрессивном расстройстве у женщин с раком груди. Лечение рака молочной железы 2019; 173:353.
* Хопко Д.Р., Арменто М.Э., Робертсон С.М. и др. Краткая терапия активации поведения и решения проблем для депрессивных пациенток с раком молочной железы: рандомизированное исследование. J Consult Clin Psychol 2011; 79:834.
* Макфарланд DC, Хлубоцки FJ. Онколог как терапевт. J Oncol Pract 2019; 15:539.
* Zion SR, Taub CJ, Heathcote LC и др. Влияние когнитивно-поведенческой цифровой терапии на симптомы тревоги и депрессии у пациентов с раком: рандомизированное контролируемое исследование. JCO Oncol Pract 2023; 19:1179.
* Миллер К.М., Мэсси М.Дж. Онкология. В: Издательский учебник Американской психиатрической ассоциации по психосоматической медицине и консультационно-связной психиатрии, третье издание, Levenson JL (ред.), American Psychiatric Association Publishing, Вашингтон, округ Колумбия, 2019. стр. 625.
* Санджида С, Джанда М, Киссан Д и др. Систематический обзор и мета-анализ практик назначения антидепрессантов у онкологических пациентов. Психоонкология 2016; 25:1002.
* Vita G, Compri B, Matcham F и др. Антидепрессанты для лечения депрессии у людей с раком. Cochrane Database Syst Rev. 2023; 3:CD011006.
* Биалер PA, Ахмед SR, Феррандо SJ, Ян SQ. Онкология. В: Клиническое руководство по психофармакологии у медицинских больных, третье издание, Levenson JL, Ferrando SJ (ред.), American Psychiatric Association Publishing, Вашингтон, округ Колумбия, 2024. стр. 345.
* Грасси Л., Нанни М.Г., Родин Г. и др. Использование антидепрессантов в онкологии: обзор и практические советы для онкологов. Энн Онкол 2018; 29:101.
* Розенблат Дж.Д., Курдяк П., Коси Ф., и др. Депрессия у людей с медицинскими заболеваниями. Австралийская Новая Зеландия, психиатрия 2020; 54:346.
* FDA Основные моменты назначения лекарств. 2009 https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2010/020415s023s024.pdf (дата обращения: 9 июня 2024).
* Бисвас П.Н., Уилтон Л.В., Шакир С.А. Фармаконадзор миртазапина: результаты исследования мониторинга по рецептурным событиям на 13554 пациентах в Англии. J Psychopharmacol 2003; 17:121.
* Шацберг, AF. Миртазапин. В: Издательский учебник по психофармакологии Американской психиатрической ассоциации, шестое Издание, Шацберг А.Ф., Немерофф К.Б. (ред.), Издательство Американской психиатрической ассоциации, Вашингтон, округ Колумбия, 2024. Том 1, стр. 515.
* Джонсон, М.Д., Цзо Х., Ли К.Х. и др. Фармакологическая характеристика 4-гидрокси-N-десметилтамоксифена, нового активного метаболита тамоксифена. Лечение рака молочной железы 2004; 85:151.
* Деста З., Уорд БА, Сухова Невада, Флокхарт ДА. Комплексная оценка последовательной биотрансформации тамоксифена с помощью системы человеческого цитохрома P450 in vitro: важные роли CYP3A и CYP2D6. J Pharmacol Exp 2004; 310:1062.
* Голдберг Дж.Ф., Эрнст К.Л. Фармакокинетика, фармакодинамика и фармакогенетика. В: Управление побочными эффектами психотропных препаратов, второе издание, издательство Американской психиатрической ассоциации, Вашингтон, округ Колумбия, 2019. стр. 47.
* Крауз ЭЛ, Леунг младший. Фармакокинетика, фармакодинамика и принципы взаимодействия лекарственного препарата. В: Клиническое руководство по психофармакологии у медицинских больных, третье издание, Levenson JL, Ferrando SJ (ред.), American Psychiatric Association Publishing, Вашингтон, округ Колумбия, 2024. стр. 3.
* Джонстон С., Майока М., Макалузо М., Уилкинсон С. Антидепрессанты. В: Handboof of Practical Psychopharmacology, Macaluso M, Johnston C (ред.), American Psychiatric Association Publishing, Вашингтон, округ Колумбия, 2025. стр. 11.
* Доннионг М.М., Быков К., Боско-Леви П., и др. Риск смертности при одновременном использовании тамоксифена и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина: многобазное когортное исследование. BMJ 2016; 354:i5014.
* Брэдбери М., Хаттон Б., Бельтран-Блесс А.А., и др. Пора обновить рекомендации, основанные на доказательствах, по одновременному использованию тамоксифена и антидепрессантов? Систематический обзор. Клин — рак груди 2022; 22:e362.
* Фернандес-Роблес CG, Glass SP. Рак: психиатрическое лечение онкологического пациента. В: Учебник медицинской психиатрии, Summergrad P, Silbersweig DA, Musskin PR, Querques J (ред.), American Psychiatric Association Publishing, Вашингтон, округ Колумбия, 2020. стр. 397.
* Ашрафи Ф., Мусави С., Карими М. Потенциальная роль устойчивого высвобождения бупропиона при усталости, связанной с раком: двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование. Asian Pac J Cancer Prev 2018; 19:1547.
* Карлсон Л.Е., Исмаила Н., Аддингтон Э.Л. и др. Интегративное онкологическое лечение симптомов тревожности и депрессии у взрослых с раком: руководство Общества интегративной онкологии — ASCO. J Clin Oncol 2023; 41:4562.
* Гринли Х., Дюпон-Рейес М.Дж., Балнивс Л.Г. и др. Клинические рекомендации по применению интегративных терапий на основе доказательств во время и после лечения рака молочной железы. CA Cancer J Clin 2017; 67:194.
* Лайман Г.Х., Гринли Х., Болке К., и др. Интегративные терапии во время и после лечения рака груди: одобрение ASCO руководства по клинической практике SIO. J Clin Oncol 2018; 36:2647.
* Bradt J, Dileo C, Myers-Coffman K, Biondo J. Музыкальные вмешательства для улучшения психологических и физических результатов у людей с раком. Cochrane Database Syst Rev. 2021; 10:CD006911.
* Руководство по физической активности для американцев, 2-е издание. Министерство здравоохранения и социальных служб США, 2018. https://health.gov/sites/default/files/2019-09/Physical_Activity_Guidelines_2nd_edition.pdf.
* Деннетт А.М., Саркис М., Шилдс Н и др. Многопрофильные, основанные на физических упражнениях программы онкологической реабилитации улучшают результаты пациентов, но их влияние на уровень медицинских услуг остаётся неопределённым: систематический обзор. J Physiother 2021; 67:12.
* Сингх Б., Спенс Р.Р., Стил М.Л. и др. Систематический обзор и мета-анализ безопасности, осуществимости и эффекта физических упражнений у женщин с раком молочной железы II+ стадии. Arch Phys Med Rehabil 2018; 99:2621.
* Десотельс С, Савар Дж, Айверс Х и др. Лечение депрессивных симптомов у пациенток с раком молочной железы: рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее когнитивную терапию и яркую световую терапию. Health Psychol 2018; 37:1.
* Сюньлин Н.Г., Лау И., Клайнин-Ёбас П. Эффективность вмешательств, основанных на осознанности, среди пациентов с раком и выживших: систематический обзор и мета-анализ. Support Care Cancer 2020; 28:1563.
* Силлессен L, Johannsen M, Speckens AEM, Zachariae R. Интервенции на основе осознанности для психологических и физических исходов здоровья у пациентов с раком и выживших: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Психоонкология 2019; 28:2257.
* Zhang Q, Zhao H, Zheng Y. Эффективность снижения стресса на основе осознанности (MBSR) на переменные симптомов и качество жизни со здоровьем у пациенток с раком молочной железы — систематический обзор и мета-анализ. Support Care Cancer 2019; 27:771.
* МакКлой К., Хьюз С., Данвуди Л., и др. Влияние интервенций, основанных на осознанности, на усталость и психологическое благополучие у женщин с раком: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контрольных испытаний. Психоонкология 2022; 31:1821.
* Schell LK, Monsef I, Wöckel A, Skoetz N. Снижение стресса на основе осознанности у женщин с диагнозом рак груди. Cochrane Database Syst Revised 2019; 3:CD011518.
* Оберой С., Янг Дж., Вудгейт Р.Л. и др. Связь вмешательств, основанных на осознанности, с тяжёлостью тревожности у взрослых с раком: систематический обзор и мета-анализ. JAMA Netw Open 2020; 3:e2012598.
* Ян Т, Ван С, Ван Р и др. Эффективность пятиэлементной музыкальной терапии у онкологических пациентов: систематический обзор и мета-анализ. Комплемент Клин Практ 2021; 44:101416.
* Тан Л., Фанг П., Цуй Дж и др. Влияние прогрессирующей мышечной релаксации на здоровье у онкологических пациентов: систематический обзор и мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований. Комплемент клинической практики 2022; 49:101676.
* Уэйн П.М., Ли М.С., Новаковски Дж. и др. Тайцзи и цигун для симптомов, связанных с раком, и качества жизни: систематический обзор и мета-анализ. J Cancer Surviv 2018; 12:256.
* Мэн Т, Ху С.Ф., Чэн Ю.К. и др. Цигун для женщин с раком молочной железы: обновлённый систематический обзор и мета-анализ. Состав медицинского состава 2021; 60:102743.
* Гонсалес М., Паско МЦ, Янг Г и др. Йога при симптомах депрессии и тревожности у людей с раком: систематический обзор и мета-анализ. Психоонкология 2021; 30:1196.
* И Л.Дж., Тянь Х., Цзин Ю.Ф. и др. Влияние йоги на качество, связанное со здоровьем, физическое здоровье и психологическое здоровье у женщин с раком молочной железы, получающих химиотерапию: систематический обзор и мета-анализ. Ann Palliat Med 2021; 10:1961.
* Ламберт С.Д., Кловер К., Паллант Дж.Ф. и др. Анализ вариаций в оценках распространённости депрессии при раке: совместная калибровка широко используемых шкал депрессии с использованием анализа Раша. J Natl Compr Canc Netw 2015; 13:1203.Тема 144029 версии 2.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Adult patients with cancer: Initial treatment of unipolar depression
Authors:Donald L Rosenstein, MDZev Nakamura, MD Section Editor:Jonathan M Silver, MD Deputy Editor:David Solomon, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Depressive symptoms are common among patients with cancer. Not only can depression arise from the psychologic burden of having a life-altering and/or life-threatening illness, but the biologic effects of cancer and its treatment can cause depression. Unipolar major depression (major depressive disorder) is associated with decreased cancer treatment tolerability and adherence, increased health care costs, and shortened overall survival [1-8]. These problems highlight the importance of identifying depression early and actively treating it.

However, depression is often underrecognized or dismissed as an "appropriate" reaction. Among patients with cancer, subgroups that have higher rates of depression but are less likely to receive treatment for it include racial minorities, sexual and gender minorities, and those living in rural or other disadvantaged areas [9-14].

This topic discusses initial treatment for depression in adult patients who have active, nonadvanced, nonmetastatic cancer. The clinical features and diagnosis of depression in patients with active cancer, the symptoms and risk factors for depression in adult cancer survivors, and the treatment of depression in palliative care are discussed elsewhere. (See  "Patients with cancer: Clinical features, assessment, and diagnosis of unipolar depressive disorders" and  "Overview of psychosocial issues in the adult cancer survivor", section on 'Depression' and  "Assessment and management of depression in palliative care".)

TERMINOLOGY —

The term “depression” may be confusing because it can refer to a mood state, syndrome, or psychiatric disorder  (table 1). (See  "Depression in adults: Clinical features and diagnosis", section on 'Definitions of depression'.)

COLLABORATIVE CARE —

Collaborative care for depression in patients with cancer refers to a treatment team that typically includes an oncologist (or primary care clinician) who prescribes antidepressants; a case manager such as a nurse or social worker who coordinates care and administers psychotherapy (eg, problem-solving therapy or behavioral activation); and a mental health specialist (eg, psychiatrist) who provides consultation and supervision [15].

For cancer patients, collaborative care appears to be beneficial for depression. Multiple randomized trials suggest that improvement of depression is superior with collaborative care than usual care [16,17]. However, methodologic limitations and study heterogeneity limit the certainty of the effect size.

Additional information about the benefit of the collaborative care model for depression is discussed separately. (See  "Major depressive disorder in adults: Approach to initial management", section on 'System-level interventions and collaborative care'.)

CHOOSING A TREATMENT REGIMEN

Preferred treatment approach

●**Psychotherapy and antidepressants** – For acute depression in patients with cancer, we suggest combination treatment with psychotherapy and an antidepressant [15,18]. However, psychotherapy alone is a reasonable alternative for patients who decline or cannot tolerate antidepressants, and for mild to moderate depression. In addition, treatment with an antidepressant alone is reasonable for patients who decline or cannot access psychotherapy. The type of cancer (organ system) does not influence our specific treatment regimen for the depressive syndrome [19,20]. However, some antidepressants are avoided or used with caution depending upon the organ system(s) affected by the cancer and comorbidity, and some antidepressants are preferentially selected based upon comorbidities. Combination treatment with antidepressants and psychotherapy, or monotherapy with either component, is consistent with treatment guidelines [19,21].

●**Efficacy** – Limited evidence supports the combination of psychotherapy plus an antidepressant for depression in patients with cancer. In a 12-week randomized trial, narrative therapy plus escitalopram (10 or 20 mg/day) was compared to usual care plus escitalopram in 72 patients with nonmetastatic cancer and a depressive disorder [22]. Psychotherapy was administered in weekly sessions lasting 45 minutes, and focused upon grief, transitioning from health to illness, and existential concerns. Although improvement of depression in the two groups was comparable, combination treatment was superior regarding physical, emotional, and cognitive symptoms; role and social functioning; and quality of life. In addition, narrative therapy is not an established psychotherapy for the general population of patients with depression, and the superiority of combination treatment may have been more apparent with an established psychotherapy such cognitive-behavioral therapy, as well as a larger sample size. Combination therapy has been more extensively evaluated in the general population, in whom it appears to have superior efficacy.

Psychotherapy — We suggest psychotherapy for patients with cancer and depression, based upon randomized trials in the general population that support using psychotherapy for depression. (See  "Major depressive disorder in adults: Approach to initial management", section on 'Efficacy of psychotherapy'.)

In addition, multiple trials suggest that psychotherapy can reduce depression in patients with cancer [16,23,24]. As an example, a meta-analysis (n>3300) found that reduction of depression was greater in those who received individual or group cognitive-behavioral therapy than usual care, and the clinical effect was small to moderate (standardized mean difference -0.27, 95% CI -0.52 to -0.02) [25]. However, heterogeneity across trials was large.

We select a psychotherapy from among those with demonstrated efficacy in patients with cancer and depression and/or in the general population of depressed patients  (table 2). The specific choice usually depends upon availability and patient preference.

Randomized trials in patients with cancer suggest that the efficacy of different established psychotherapies for cancer-related major depression appears to be comparable [26,27]. Similarly, randomized trials in the general population of patients with unipolar depression also indicate that different psychotherapies can be effective, and that differences in efficacy are minimal at most. These trials are discussed separately. (See  "Major depressive disorder in adults: Approach to initial management", section on 'Selecting a specific psychotherapy'.)

Many cancer patients with depression are referred to a mental health specialist for administration of psychotherapy. Nevertheless, the oncologist and/or oncology social worker can help modify problematic behaviors, thoughts, and feelings by addressing the following issues and using basic psychotherapeutic components [28]:

●Issues

•Uncertainty about the future

•Searching for meaning

•Coping with loss

●Components

•Establishing a therapeutic alliance

•Educating patients about their cancer treatment regimen

•Providing emotional support

•Addressing the quality of interpersonal relationships

•Helping solve problems

We suggest in-person psychotherapy rather than digital formats. Despite the efficacy of digitized psychotherapies for treating depression in cancer patients [29], we regard these applications as supplemental interventions for patients with unipolar major depression (major depressive disorder). Additional information about internet-based psychotherapy is discussed elsewhere. (See  "Major depressive disorder in adults: Treatment with supplemental interventions", section on 'Internet-based psychotherapy'.)

Antidepressants

Indications — We suggest antidepressants for patients with cancer and depression. Indications include patient preference for antidepressants, lack of access to psychotherapy, and nonresponse to psychotherapy during prior episodes of depression.

Antidepressants are commonly prescribed for patients with cancer [30]. A meta-analysis of studies in cancer patients (n>300,000) found that the medications were prescribed to approximately 16 percent [31].

Multiple randomized trials demonstrate that in patients with cancer, antidepressants can be efficacious for depression. As an example, three meta-analyses of trials generally lasting six to eight weeks compared antidepressants (eg, selective serotonin reuptake inhibitors [SSRIs]) with placebo in pooled samples ranging from 450 to 635 patients, and found that [16,20,32]:

●Reduction of acute depression in patients with cancer is greater with antidepressants than placebo, and the clinical benefit is moderate to large with standardized mean differences ranging from -0.52 to -0.60. However, heterogeneity across trials is large.

●Antidepressants are effective for depression in patients with different types of cancer. In addition, the efficacy of SSRIs, tricyclics, and mirtazapine is comparable.

●Discontinuation of treatment due to adverse effects is comparable for antidepressants and placebo.

Antidepressants are also efficacious for depression in the general population. (See  "Major depressive disorder in adults: Approach to initial management", section on 'Efficacy of antidepressants'.)

Concern that antidepressants may increase the risk of cancer is unfounded. Case-control and other epidemiologic studies suggest that antidepressants are not associated with increasing cancer risk [33].

Choosing an antidepressant — As in the general population, our initial choice of an antidepressant for treating depressive disorders in patients with cancer is generally an SSRI, such as escitalopram or sertraline; SSRIs are usually more tolerable than other antidepressant classes  (table 3) [15,18,21,34]. In addition, SSRIs have been more widely studied and prescribed in patients with cancer than other antidepressants [16,20,31-33], and first-line treatment with SSRIs is consistent with treatment guidelines [21]. (See  "Major depressive disorder in adults: Initial treatment with antidepressants", section on 'General preference for SSRIs'.)

Reasonable alternatives that are routinely used include serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs; eg, venlafaxine and desvenlafaxine), atypical antidepressants (eg, bupropion or mirtazapine), and serotonin modulators (eg, vilazodone or vortioxetine) [18,21,33,34]. Mianserin, which is not available in the United States, is also a reasonable choice, based upon efficacy in multiple trials [32,33]. There are no clear differences in efficacy among antidepressants for treating depressive disorders in patients with cancer, or the general population of patients with depression [32,35]. However, randomized trials have largely compared an antidepressant with placebo rather than another antidepressant.

Other factors influence the choice of an antidepressant:

●**Comorbidities** – Coexisting general medical conditions may warrant avoiding certain antidepressants or using them with caution  (table 4).

Neutropenia, which is a common adverse effect of cytotoxic cancer therapies, does not impact antidepressant selection. Although the US Food and Drug Administration (FDA) highlights of prescribing information (package insert) for mirtazapine includes a warning about agranulocytosis (neutropenia), this is based upon three cases of neutropenia in 2796 patients during premarketing clinical trials [36]. Postmarketing surveillance has not demonstrated an increased risk of agranulocytosis with mirtazapine [37,38].

In addition, some antidepressants may be preferred, based upon comorbidities that are present. As an example, tobacco use disorder may be amenable to bupropion, and stimulant use disorder may respond to bupropion, citalopram, fluoxetine, mirtazapine, and sertraline.

●**Use of tamoxifen** – Multiple cancers such as breast cancer are treated with tamoxifen, which is a prodrug converted to the active metabolite endoxifen by the hepatic enzyme cytochrome P450 2D6 (CYP2D6) [39-41]. Thus:

•For depressed patients on tamoxifen, we typically start agents that have little effect upon CYP2D6, such as citalopram, desvenlafaxine, escitalopram, levomilnacipran, mirtazapine, venlafaxine, vilazodone, or vortioxetine [42].

•However, we do not routinely discontinue antidepressants that strongly inhibit CYP2D6, such as bupropion, fluoxetine, and paroxetine, in euthymic patients starting tamoxifen  (table 5) [43].

This approach is consistent with treatment guidelines [21].

Among patients taking tamoxifen, SSRIs and other antidepressants do not appear to affect clinically important cancer outcomes such as recurrence or mortality [21,44]. Although it is biologically plausible that the efficacy of tamoxifen is reduced by antidepressants, multiple studies suggest that clinicians do not need to withhold antidepressants in patients treated with tamoxifen. As an example, a review examined 15 studies with more than 94,000 patients who were treated with tamoxifen for breast cancer [45]. During follow-up that ranged from 12 weeks to five years, breast cancer recurrence and mortality rates were comparable in patients who received or did not receive antidepressants that strongly inhibit CYP2D6.

●**Use of antifungal agents** – Prophylaxis against systemic fungal infections is commonly prescribed in high-risk patients with hematologic malignancies and patients who receive hematopoietic stem cell transplantation; some of these antifungal agents moderately or strongly inhibit the hepatic enzyme CYP450 3A4. For patients who are treated with antifungal agents and depressed, we attempt to avoid using antidepressants that undergo extensive metabolism by 3A4, such as citalopram, trazodone, and vilazodone [41,43].

●**Use of other drugs** – Serotonin syndrome, also referred to as serotonin toxicity, is a potentially life-threatening condition that is associated with increased serotonergic activity in the central nervous system. Patients with cancer may receive one or more serotonergic medications (eg, ondansetron for nausea, and fentanyl, meperidine, or tramadol for pain) [15]. Adding a serotonergic antidepressant can increase the risk of serotonin syndrome, which may be mitigated by using a nonserotonergic antidepressant such as bupropion. Examples of agents that can precipitate the serotonin syndrome are listed in the table  (table 6).

Specific interactions of a particular drug with other medications may be determined by using the drug interactions program included in UpToDate. This program can be also accessed from the UpToDate online search page or through the individual drug information topics (also referred to as monographs) in the section on Drug interactions.

●**Specific symptoms** – One strategy for choosing a specific antidepressant is to match the drug’s side effect profile to prominent cancer- or depression-related symptoms  (algorithm 1):

•**Anorexia, nausea, or diarrhea** – Gastrointestinal symptoms can occur in patients receiving cancer treatment. If these symptoms are prominent, we treat the depressive syndrome with mirtazapine [30,33,34,46]. Conversely, we avoid antidepressants that commonly cause gastrointestinal toxicity, such as SSRIs, SNRIs, and serotonin modulators  (table 3) [15].

•**Fatigue **– Cancer-related fatigue is common. Relative to other antidepressants, bupropion is mildly stimulating and activating, and may be useful for fatigue in cancer patients with depression [33,34,46,47].

•**Vasomotor symptoms** – Vasomotor symptoms are common among women with cancer, particularly those receiving hormonal therapies. Men treated with androgen-suppressing treatments can also experience hot flashes. SSRIs and SNRIs can help manage vasomotor symptoms.

•**Other symptoms** – Some patients with cancer and depression may have other problematic symptoms (eg, pain, insomnia, or anxiety) that can influence the choice of pharmacotherapy  (table 7). These are discussed separately. (See  "Major depressive disorder in adults: Initial treatment with antidepressants", section on 'Addressing specific symptoms'.)

For cancer patients with depression, choosing an antidepressant is often influenced by a history of response or adverse effects with prior antidepressants.

Administration — We initiate antidepressants and adjust doses with an eye toward the patient's overall cancer care. As an example:

●Starting a new antidepressant within days of scheduled cancer-directed systemic therapy can make it difficult to distinguish adverse effects of systemic cancer therapies and supportive medications (eg, corticosteroids, antifungals, antiemetics, and antibiotics) from antidepressant adverse effects (eg, anxiety, insomnia, and nausea).

●Initiating an antidepressant within days of surgery may be counterproductive, because the surgical team may hold psychotropic medications in the days prior to and after the procedure  (table 8), depending upon the drug class and severity of illness. (See  "Perioperative medication management", section on 'Psychotropic agents'.)

●Time-limited medications (eg, opioid analgesics) may be added postoperatively, which may introduce new adverse effects and/or unanticipated drug-drug interactions.

For patients undergoing active cancer treatment, antidepressants should be initiated at low doses and titrated gradually. Titration up to the low end of the target dose range can be achieved relatively quickly (eg, increase the dose every three to seven days as tolerated), whereas titration within the effective dose range should occur more gradually (eg, increase the dose every two to four weeks) to allow sufficient time to evaluate the benefit and achieve a minimum effective dose.

As with initiation of antidepressants, we coordinate dose titration with the patient's cancer care to enable us to better distinguish the antidepressant’s benefits and adverse effects from those of other treatments. Although titration can often occur more aggressively in the inpatient setting due to closer monitoring, patients may also be exposed to more cancer procedures and medications during inpatient medical hospitalizations that make aggressive antidepressant adjustments less feasible.

In addition, we evaluate depressive symptoms over the course of weeks rather than days to inform us when further dose adjustments are warranted. Acute stressors that occur during cancer care, such as learning of disease progression or needing to prematurely discontinue a cancer therapy due to toxicity, may precipitate a relatively short-term exacerbation of depressive symptoms.

Information about administering specific antidepressants is discussed in the individual UpToDate drug information topics, as well as the following topics:

●(See  "Selective serotonin reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects".)

●(See  "Serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects".)

●(See  "Atypical antidepressants: Pharmacology, administration, and side effects".)

●(See  "Serotonin modulators: Pharmacology, administration, and side effects".)

Complementary, integrative, and supplemental therapies — For cancer patients receiving standard treatment for depression with psychotherapy and/or antidepressants, we encourage using one or more adjunctive, complementary and integrative therapies. Multiple integrative therapies can be used concurrently; the specific choice depends upon patient preferences and availability. Prescribing these supplemental treatments is consistent with multiple treatment guidelines [21,48-50].

Multiple, low-quality randomized trials indicate that several complementary and integrative therapies may be helpful in patients with cancer who have depressive symptoms. Based upon these trials, we suggest the following therapies [48,49,51]:

●**Exercise** – Exercise is a form of physical activity that is planned, structured, and repetitive and is intended to improve or maintain one or more components of physical fitness [52]. If there are no contraindications, we encourage exercise for all cancer patients with depression, within any limitations imposed by cancer or its treatment.

Multiple randomized trials suggest that exercise is beneficial for depression in cancer patients [53]. In a meta-analysis of trials lasting six weeks to one year (n = 928 patients), exercise improved depression more than usual care, and the clinical effect was moderate to large (standardized mean difference 0.7, 95% CI 0.5-0.8) [54]. However, heterogeneity across trials was large. Exercise was also beneficial for anxiety and quality of life.

Information about prescribing exercise and its efficacy in the general population of patients with major depression is discussed separately. (See  "Major depressive disorder in adults: Treatment with supplemental interventions", section on 'Exercise and physical activity'.)

●**Bright light therapy** – Bright light therapy is a standard treatment for seasonal affective disorder and has also demonstrated efficacy for nonseasonal unipolar depression. In a trial that randomly assigned 62 patients with cancer to bright light therapy, cognitive therapy, or a waiting list, improvement of depression was greater with bright light therapy than the waiting list [55]. However, cognitive therapy was superior to bright light therapy.

Additional information about bright light therapy is discussed in the context of the general population of depressed patients and patients with seasonal affective disorder. (See  "Major depressive disorder in adults: Treatment with supplemental interventions", section on 'Bright light therapy' and  "Seasonal affective disorder: Treatment".)

●**Mindfulness-based interventions** – Mindfulness-based interventions are often based upon meditation, which involves purposeful, nonjudgmental attention to the present moment, including one’s thoughts and feelings. Specific interventions using meditation include mindfulness-based stress reduction and an established psychotherapy (mindfulness-based cognitive therapy).

Multiple randomized trials suggest that in patients with cancer, mindfulness-based interventions can mitigate depression [56-59]. As an example, two meta-analyses of trials lasting 6 to 12 weeks compared mindfulness-based interventions with usual care in pooled samples of 1097 and 1874 patients with cancer [60,61]. Reduction of depression was greater with active treatment and the benefit was either small to moderate (standardized mean difference -0.32, 95% CI -0.58 to -0.06) [60] or moderate to large (standardized mean difference -0.73, 95% CI -1.00 to -0.46) [61]. However, the quality of the studies limits the certainty of this finding.

Additional information about meditation alone or in the context of psychotherapy (mindfulness-based cognitive therapy) is discussed separately. (See  "Unipolar depression in adults: Investigational and nonstandard treatment", section on 'Meditation' and  "Unipolar major depression: Treatment with mindfulness-based cognitive therapy".)

●**Music therapy** – Music therapy is administered by trained, credentialed music therapists; interventions include listening to music, playing an instrument, singing, or composing music.

Multiple randomized trials indicate that combining music therapy with standard care can reduce depression in patients with cancer [62]. In a meta-analysis of trials in patients with cancer (n>1000), lasting 1 to 30 days, reduction of depression was greater in those who received music therapy plus standard care than those who received standard care alone, and the clinical effect was small to moderate (standardized mean difference -0.41, 95% CI -0.67 to -0.15) [51]. However, the included studies had substantial risk of bias.

●**Relaxation** – Relaxation techniques are intended to counter the body’s stress response, and may include [48]:

•Progressive muscle relaxation – Contracting and relaxing different muscle groups, beginning with the face, and systematically moving down the body to the feet.

•Guided imagery – Imagining beautiful or peaceful places.

•Autogenic training – Visualizing and inducing a state of warmth and heaviness throughout the body.

Evidence that relaxation may help ameliorate depression in patients with cancer includes two randomized trials (total n = 492) that compared progressive muscle relaxation with usual care [63]. Each trial found that improvement of depression was superior with progressive muscle relaxation.

Additional information about relaxation is discussed separately in the context of treating the general population of patients with major depressive disorder. (See  "Major depressive disorder in adults: Treatment with supplemental interventions", section on 'Other interventions'.)

●**Tai chi and qigong** – Tai chi involves continuous slow, gentle movements, along with deep, slow breaths, and has been likened to “meditation in motion” [48]. A closely related intervention is qigong, and the two are often grouped together to evaluate their efficacy for a variety of disorders.

For patients with cancer who are depressed, tai chi or qigong may reduce depression. In two meta-analyses of randomized trials (pooled samples = 540 and 760), lasting four weeks to six months, reduction of depression was greater with tai chi/qigong than control conditions (eg, usual care or stretching) [64,65]. The clinical effects were small to moderate (effect size -0.27, 95% CI -0.44 to -0.11 [64], and effect size -0.32, 95% CI -0.59 to -0.04 [65]).

Additional information about tai chi is discussed separately in the context of treating the general population of patients with major depressive disorder. (See  "Major depressive disorder in adults: Treatment with supplemental interventions", section on 'Tai chi'.)

●**Yoga** – Components of yoga include physical postures (asanas), breathing techniques, and meditation/relaxation, as well as internal sensory awareness and spirituality [66]. One benefit of yoga is that as a physical activity, the postures can be adapted to account for functional impairment [67].

Multiple meta-analyses of randomized trials suggest that yoga can ameliorate depressive symptoms in cancer patients [67]. One meta-analysis (total n = 1486) found that reduction of depression was greater with yoga than control conditions (usual care, waiting list, or active comparators such as health education), and the clinical benefit was small to moderate (effect size -0.4, 95% CI -0.6 to -0.3) [66]. Heterogeneity across trials was also small to moderate.

Additional information about yoga is discussed separately in the context of treating the general population of patients with major depressive disorder. (See  "Major depressive disorder in adults: Treatment with supplemental interventions", section on 'Yoga'.)

Complementary and integrative therapies are also discussed separately in the context of the general population of oncology patients. (See  "Overview of complementary, alternative, and integrative medicine practices in oncology care, and potential risks and harm".)

MONITORING —

We encourage regular follow-up to monitor symptoms of depression in patients with cancer, to promote a therapeutic alliance, assess beneficial and adverse effects of treatment, and ensure adherence to treatment. The frequency is dictated primarily by the severity of illness, which is described separately. (See  "Major depressive disorder in adults: Approach to initial management", section on 'Ongoing monitoring and follow-up'.)

As in the general population, we generally rely upon the self-report, nine-item Patient Health Questionnaire (PHQ-9)  (table 9). This scale is in the public domain (freely available), is validated and commonly used in cancer patients and the general population of patients with major depression [68]. Reasonable alternatives to the PHQ-9 include the seven-item Hospital and Anxiety and Depression Scale and the 20-item Center for Epidemiologic Studies Depression Scale, which are also self-administered and in the public domain. Other alternatives that can be used are discussed separately. (See  "Major depressive disorder in adults: Approach to initial management", section on 'Ongoing monitoring and follow-up' and  "Using scales to monitor symptoms and treat depression (measurement-based care)".)

TREATMENT-RESISTANT PATIENTS —

Many patients with cancer who present with unipolar major depression (major depressive disorder) do not respond to initial treatment, despite sufficient treatment (eg, an antidepressant at a therapeutic dose for six to eight weeks). Treatment for these patients is similar to that for the general population of patients with treatment-resistant depression [46]. (See  "Treatment-resistant unipolar major depression (major depressive disorder) in adults".)

WHEN TO REFER TO SPECIALTY CARE —

Although oncologists and primary care clinicians can often manage depressive disorders in patients with cancer, indications for referring the patient to a psychiatrist or other mental health specialist generally include the following:

●Uncertain diagnosis of a depressive disorder.

●Psychotherapy is prescribed.

●Severe depression, which may manifest with suicidal ideation and behavior, severe functional impairment, psychotic features, or catatonia.

Severe major depression in patients with cancer may hinder participation in life-saving cancer care, leave patients unable to care for themselves, or at imminent risk of suicidal behavior or harming others. The need for urgent management is discussed separately.

●Comorbid psychiatric disorders, such as anxiety, personality, and/or substance use disorders are present.

●Treatment-resistant depression – Patient has not responded to initial treatment.

(See  "Major depressive disorder in adults: Approach to initial management", section on 'When to refer to specialty care'.)

For these clinical issues, referral to specialty care is consistent with treatment guidelines [21].

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Depressive disorders".)

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Collaborative care** – Management of depression in patients with cancer can be optimized by using a collaborative care model. (See 'Collaborative care' above.)

●**Preferred approach** – For acute depression in patients with cancer, we suggest psychotherapy plus an antidepressant (Grade 2C). However, psychotherapy alone is a reasonable alternative for patients who decline or cannot tolerate antidepressants, and for mild to moderate depression. In addition, treatment with an antidepressant alone is reasonable for patients who decline or cannot access psychotherapy. (See 'Preferred treatment approach' above.)

•**Psychotherapy** – Several psychotherapies have demonstrated efficacy for depression in cancer patients and/or the general population of patients with depression  (table 2). The specific choice usually depends upon availability and patient preference. (See  "Major depressive disorder in adults: Approach to initial management", section on 'Selecting a specific psychotherapy'.)

•**Antidepressant** – As in the general population, our initial choice of an antidepressant is typically a selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI), such as escitalopram or sertraline, based upon the generally superior tolerability of SSRIs relative to other antidepressant classes  (table 3). However, reasonable alternatives that are often used include serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs; eg, venlafaxine and desvenlafaxine), atypical antidepressants (eg, bupropion or mirtazapine), and serotonin modulators (eg, vilazodone or vortioxetine). (See  "Major depressive disorder in adults: Initial treatment with antidepressants", section on 'General preference for SSRIs'.)

For some cancer patients with depression, the choice of an antidepressant is influenced by factors other than tolerability, including comorbidities  (table 4), use of tamoxifen or antifungal agents, and specific symptoms  (algorithm 1). (See 'Choosing an antidepressant' above.)

●**Complementary and integrative therapies** – We encourage patients with cancer who are receiving psychotherapy and/or pharmacotherapy for depression to also use one or more complementary and integrative therapies, based upon preference and availability. Specific adjunctive options include exercise, mindfulness-based interventions, music therapy, and yoga. Multiple integrative therapies can be used concurrently; the specific choice depends upon patient preferences and availability. (See 'Complementary, integrative, and supplemental therapies' above.)

●**Treatment-resistant depression** – Patients with cancer who present with major depression may not recover after their initial treatment. Treatment for these patients is similar to that for the general population of patients with treatment-resistant depression. (See  "Treatment-resistant unipolar major depression (major depressive disorder) in adults".)

●**Referral to specialty care** – Indications for referring the patient to a psychiatrist or other mental health specialist include uncertainty about the diagnosis of a depressive disorder, treatment with psychotherapy, and treatment-resistant depression. (See 'When to refer to specialty care' above.)

# REFERENCES

* Mausbach BT, Decastro G, Schwab RB, et al. Healthcare use and costs in adult cancer patients with anxiety and depression. Depress Anxiety 2020; 37:908.
* Mausbach BT, Irwin SA. Depression and healthcare service utilization in patients with cancer. Psychooncology 2017; 26:1133.
* Mausbach BT, Yeung P, Bos T, Irwin SA. Health care costs of depression in patients diagnosed with cancer. Psychooncology 2018; 27:1735.
* Colleoni M, Mandala M, Peruzzotti G, et al. Depression and degree of acceptance of adjuvant cytotoxic drugs. Lancet 2000; 356:1326.
* Nyrop KA, Deal AM, Shachar SS, et al. Patient-Reported Toxicities During Chemotherapy Regimens in Current Clinical Practice for Early Breast Cancer. Oncologist 2019; 24:762.
* Satin JR, Linden W, Phillips MJ. Depression as a predictor of disease progression and mortality in cancer patients: a meta-analysis. Cancer 2009; 115:5349.
* Wang X, Wang N, Zhong L, et al. Prognostic value of depression and anxiety on breast cancer recurrence and mortality: a systematic review and meta-analysis of 282,203 patients. Mol Psychiatry 2020; 25:3186.
* Kissane DW. Unrecognised and untreated depression in cancer care. Lancet Psychiatry 2014; 1:320.
* Burris JL, Andrykowski M. Disparities in mental health between rural and nonrural cancer survivors: a preliminary study. Psychooncology 2010; 19:637.
* Andrykowski MA, Steffens RF, Bush HM, Tucker TC. Disparities in mental health outcomes among lung cancer survivors associated with ruralness of residence. Psychooncology 2014; 23:428.
* Conley CC, McIntyre M, Dekkers S, et al. Socioeconomic disparities in psychosocial service recommendation and receipt among young Black breast cancer survivors. Support Care Cancer 2022; 30:5557.
* Kamen C, Mustian KM, Dozier A, et al. Disparities in psychological distress impacting lesbian, gay, bisexual and transgender cancer survivors. Psychooncology 2015; 24:1384.
* Apenteng BA, Hansen AR, Opoku ST, Mase WA. Racial Disparities in Emotional Distress Among Cancer Survivors: Insights from the Health Information National Trends Survey (HINTS). J Cancer Educ 2016.
* Traeger L, Cannon S, Keating NL, et al. Race by sex differences in depression symptoms and psychosocial service use among non-Hispanic black and white patients with lung cancer. J Clin Oncol 2014; 32:107.
* Pitman A, Suleman S, Hyde N, Hodgkiss A. Depression and anxiety in patients with cancer. BMJ 2018; 361:k1415.
* Li M, Kennedy EB, Byrne N, et al. Systematic review and meta-analysis of collaborative care interventions for depression in patients with cancer. Psychooncology 2016.
* Sharpe M, Walker J, Holm Hansen C, et al. Integrated collaborative care for comorbid major depression in patients with cancer (SMaRT Oncology-2): a multicentre randomised controlled effectiveness trial. Lancet 2014; 384:1099.
* Heffernan SP, Alici Y, Breitbart WS, and Lederberg MS. Psycho-Oncology. In: Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry, Tenth Edition, Sadock BJ, Sadock VA, and Ruiz P (Eds), Wolters Kluwer, Philadelphia 2017. Vol II, p.2250.
* Institute of Medicine. Psychsocial health services. In: Cancer Care for the Whole Patient: Meeting Psychosocial Health Needs (2008), Adler NE, Page EK (Eds), The National Academies Press, Washington, D.C. 2008. p.81.
* Ostuzzi G, Benda L, Costa E, Barbui C. Efficacy and acceptability of antidepressants on the continuum of depressive experiences in patients with cancer: Systematic review and meta-analysis. Cancer Treat Rev 2015; 41:714.
* Li M, Kennedy EB, Byrne N, et al. Management of Depression in Patients With Cancer: A Clinical Practice Guideline. J Oncol Pract 2016; 12:747.
* Rodríguez Vega B, Palao A, Torres G, et al. Combined therapy versus usual care for the treatment of depression in oncologic patients: a randomized controlled trial. Psychooncology 2011; 20:943.
* Xia S. Effect of cognitive behavioral stress management on anxiety, depression, and quality of life in colorectal cancer patients post tumor resection: a randomized, controlled study. Ir J Med Sci 2023; 192:1637.
* Beutel ME, Weißflog G, Leuteritz K, et al. Efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy (STPP) with depressed breast cancer patients: results of a randomized controlled multicenter trial. Ann Oncol 2014; 25:378.
* Jassim GA, Doherty S, Whitford DL, Khashan AS. Psychological interventions for women with non-metastatic breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 2023; 1:CD008729.
* Blanco C, Markowitz JC, Hellerstein DJ, et al. A randomized trial of interpersonal psychotherapy, problem solving therapy, and supportive therapy for major depressive disorder in women with breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2019; 173:353.
* Hopko DR, Armento ME, Robertson SM, et al. Brief behavioral activation and problem-solving therapy for depressed breast cancer patients: randomized trial. J Consult Clin Psychol 2011; 79:834.
* McFarland DC, Hlubocky FJ. The Oncologist as Therapist. J Oncol Pract 2019; 15:539.
* Zion SR, Taub CJ, Heathcote LC, et al. Effects of a Cognitive Behavioral Digital Therapeutic on Anxiety and Depression Symptoms in Patients With Cancer: A Randomized Controlled Trial. JCO Oncol Pract 2023; 19:1179.
* Miller KM, Massie MJ. Oncology. In: The American Psychiatric Association Publishing Textbook of Psychosomatic Medicine and Consultation-Liaison Psychiatry, Third Edition, Levenson JL (Ed), American Psychiatric Association Publishing, Washington, D.C. 2019. p.625.
* Sanjida S, Janda M, Kissane D, et al. A systematic review and meta-analysis of prescribing practices of antidepressants in cancer patients. Psychooncology 2016; 25:1002.
* Vita G, Compri B, Matcham F, et al. Antidepressants for the treatment of depression in people with cancer. Cochrane Database Syst Rev 2023; 3:CD011006.
* Bialer PA, Ahmed SR, Ferrando SJ, Yan SQ. Oncology. In: Clinical Manual of Psychopharmacology in the Medically Ill, Third Edition, Levenson JL,  Ferrando SJ (Eds), American Psychiatric Association Publishing, Washington, D.C. 2024. p.345.
* Grassi L, Nanni MG, Rodin G, et al. The use of antidepressants in oncology: a review and practical tips for oncologists. Ann Oncol 2018; 29:101.
* Rosenblat JD, Kurdyak P, Cosci F, et al. Depression in the medically ill. Aust N Z J Psychiatry 2020; 54:346.
* FDA Highlights of prescribing information. 2009 https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2010/020415s023s024.pdf (Accessed on June 09, 2024).
* Biswas PN, Wilton LV, Shakir SA. The pharmacovigilance of mirtazapine: results of a prescription event monitoring study on 13554 patients in England. J Psychopharmacol 2003; 17:121.
* Schatzberg AF. Mirtazapine. In: The American Psychiatric Association Publishing Textbook of Psychopharmacology, Sixth Edition, Schatzberg AF, Nemeroff CB (Eds), American Psychiatric Association Publishing, Washington, D.C. 2024. Vol 1, p.515.
* Johnson MD, Zuo H, Lee KH, et al. Pharmacological characterization of 4-hydroxy-N-desmethyl tamoxifen, a novel active metabolite of tamoxifen. Breast Cancer Res Treat 2004; 85:151.
* Desta Z, Ward BA, Soukhova NV, Flockhart DA. Comprehensive evaluation of tamoxifen sequential biotransformation by the human cytochrome P450 system in vitro: prominent roles for CYP3A and CYP2D6. J Pharmacol Exp Ther 2004; 310:1062.
* Goldberg JF, Ernst CL. Pharmacokinetics, Pharmacodynamics, and Pharmacogenetics. In: Managing the Side Effects of Psychotropic Medications, Second Edition, American Psychiatric Association Publishing, Washington, D.C. 2019. p.47.
* Crouse EL, Leung JG. Pharmacokinetics, pharmacodynamics, and principles of drug-drug interactions. In: Clinical Manual of Psychopharmacology in the Medically Ill, Third Edition, Levenson JL, Ferrando SJ (Eds), American Psychiatric Association Publishing, Washington, D.C. 2024. p.3.
* Johnston C, Majoka M, Macaluso M, Wilkinson S. Antidepressants. In: Handboof of Practical Psychopharmacology, Macaluso M, Johnston C (Eds), American Psychiatric Association Publishing, Washington, D.C. 2025. p.11.
* Donneyong MM, Bykov K, Bosco-Levy P, et al. Risk of mortality with concomitant use of tamoxifen and selective serotonin reuptake inhibitors: multi-database cohort study. BMJ 2016; 354:i5014.
* Bradbury M, Hutton B, Beltran-Bless AA, et al. Time to Update Evidence-Based Guideline Recommendations About Concurrent Tamoxifen and Antidepressant Use? A Systematic Review. Clin Breast Cancer 2022; 22:e362.
* Fernandez-Robles CG, Glass SP. Cancer: Psychiatric care of the oncology patient. In: Textbook of Medical Psychiatry, Summergrad P, Silbersweig DA, Muskin PR, Querques J (Eds), American Psychiatric Association Publishing, Washington, D.C. 2020. p.397.
* Ashrafi F, Mousavi S, Karimi M. Potential Role of Bupropion Sustained Release for Cancer-Related Fatigue: a Double-Blind, Placebo-Controlled Study. Asian Pac J Cancer Prev 2018; 19:1547.
* Carlson LE, Ismaila N, Addington EL, et al. Integrative Oncology Care of Symptoms of Anxiety and Depression in Adults With Cancer: Society for Integrative Oncology-ASCO Guideline. J Clin Oncol 2023; 41:4562.
* Greenlee H, DuPont-Reyes MJ, Balneaves LG, et al. Clinical practice guidelines on the evidence-based use of integrative therapies during and after breast cancer treatment. CA Cancer J Clin 2017; 67:194.
* Lyman GH, Greenlee H, Bohlke K, et al. Integrative Therapies During and After Breast Cancer Treatment: ASCO Endorsement of the SIO Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol 2018; 36:2647.
* Bradt J, Dileo C, Myers-Coffman K, Biondo J. Music interventions for improving psychological and physical outcomes in people with cancer. Cochrane Database Syst Rev 2021; 10:CD006911.
* Physical activity guidelines for Americans, 2nd edition. US Department of Health and Human Services, 2018. https://health.gov/sites/default/files/2019-09/Physical_Activity_Guidelines_2nd_edition.pdf.
* Dennett AM, Sarkies M, Shields N, et al. Multidisciplinary, exercise-based oncology rehabilitation programs improve patient outcomes but their effects on healthcare service-level outcomes remain uncertain: a systematic review. J Physiother 2021; 67:12.
* Singh B, Spence RR, Steele ML, et al. A Systematic Review and Meta-Analysis of the Safety, Feasibility, and Effect of Exercise in Women With Stage II+ Breast Cancer. Arch Phys Med Rehabil 2018; 99:2621.
* Desautels C, Savard J, Ivers H, et al. Treatment of depressive symptoms in patients with breast cancer: A randomized controlled trial comparing cognitive therapy and bright light therapy. Health Psychol 2018; 37:1.
* Xunlin NG, Lau Y, Klainin-Yobas P. The effectiveness of mindfulness-based interventions among cancer patients and survivors: a systematic review and meta-analysis. Support Care Cancer 2020; 28:1563.
* Cillessen L, Johannsen M, Speckens AEM, Zachariae R. Mindfulness-based interventions for psychological and physical health outcomes in cancer patients and survivors: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Psychooncology 2019; 28:2257.
* Zhang Q, Zhao H, Zheng Y. Effectiveness of mindfulness-based stress reduction (MBSR) on symptom variables and health-related quality of life in breast cancer patients-a systematic review and meta-analysis. Support Care Cancer 2019; 27:771.
* McCloy K, Hughes C, Dunwoody L, et al. Effects of mindfulness-based interventions on fatigue and psychological wellbeing in women with cancer: A systematic review and meta-analysis of randomised control trials. Psychooncology 2022; 31:1821.
* Schell LK, Monsef I, Wöckel A, Skoetz N. Mindfulness-based stress reduction for women diagnosed with breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 2019; 3:CD011518.
* Oberoi S, Yang J, Woodgate RL, et al. Association of Mindfulness-Based Interventions With Anxiety Severity in Adults With Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open 2020; 3:e2012598.
* Yang T, Wang S, Wang R, et al. Effectiveness of five-element music therapy in cancer patients: A systematic review and meta-analysis. Complement Ther Clin Pract 2021; 44:101416.
* Tan L, Fang P, Cui J, et al. Effects of progressive muscle relaxation on health-related outcomes in cancer patients: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Complement Ther Clin Pract 2022; 49:101676.
* Wayne PM, Lee MS, Novakowski J, et al. Tai Chi and Qigong for cancer-related symptoms and quality of life: a systematic review and meta-analysis. J Cancer Surviv 2018; 12:256.
* Meng T, Hu SF, Cheng YQ, et al. Qigong for women with breast cancer: An updated systematic review and meta-analysis. Complement Ther Med 2021; 60:102743.
* Gonzalez M, Pascoe MC, Yang G, et al. Yoga for depression and anxiety symptoms in people with cancer: A systematic review and meta-analysis. Psychooncology 2021; 30:1196.
* Yi LJ, Tian X, Jin YF, et al. Effects of yoga on health-related quality, physical health and psychological health in women with breast cancer receiving chemotherapy: a systematic review and meta-analysis. Ann Palliat Med 2021; 10:1961.
* Lambert SD, Clover K, Pallant JF, et al. Making Sense of Variations in Prevalence Estimates of Depression in Cancer: A Co-Calibration of Commonly Used Depression Scales Using Rasch Analysis. J Natl Compr Canc Netw 2015; 13:1203.Topic 144029 Version 2.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Упражнения и другие занятия для помощи при депрессии (Памятка)]]

  - [[Обучение пациента — Шизоаффективное расстройство (Памятка)]]